Диагностика и лечение ятрогенных эндоскопических перфораций

Дата публикации: 20.02.2015

Диагностика и лечение ятрогенных эндоскопических перфораций: Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE): заключение о состоянии здоровья

Авторы Грегориос А. Паспатис, Жан-Марк Дюмонсо, Марк Бартет, Сорен Мейснер, Алессандро Репичи, Брайан П. Сондерс, Антониос Везакис, Жан Мишель Гонсалез, Стин Йдегаард Турино, Захариас П. Циамулос, Пол Фокенс, Сезар Хассан

Институты Институты перечислены в конце статьи.

Библиография

DOI http://dx .doi.org/ 10.1055/S-0034-1377531 Опубликовано в интернете: 2014 Эндоскопия

Ответственный автор Грегориос А. Паспатис, Доктор мед. н.

Отделение гастроэнтерологии, Многопрофильный госпиталь Бенизелион

Ираклион, Крит

Греция 71409

Факс: +30-2810-368018

gpaspatis@gmail.com

Данная аналитическая записка является официальным заявлением Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Оно относится к диагностике и лечению ятрогенной перфорации, возникающей во время диагностических или терапевтических желудочно-кишечных эндоскопических процедур.

Основные рекомендации

ESGE рекомендует каждому центру обеспечивать выполнение письменной служебной инструкции относительно лечения ятрогенных перфораций, включая определение процедур с высоким риском данного осложнения. Данная инструкция должна находиться у радиологов и хирургов в каждом центре.
В случае эндоскопически выявленной перфорации ESGE рекомендует эндоскописту сообщать следующее: размер и расположение перфорации вместе со снимком; возможные методы эндоскопического лечения; использовался ли при инсуффляции углекислый газ или кислород; и стандартную отчетную информацию.
ESGE рекомендует тщательно исследовать и документировать симптомы или признаки, указывающие на ятрогенную перфорацию после эндоскопической процедуры, по возможности при помощи компьютерного томографа (КТ), чтобы предотвратить любую задержку в диагностировании.
ESGE рекомендует рассматривать эндоскопическое закрытие в зависимости от типа перфорации, ее размера и квалификации эндоскопистов, работающих в центре. Также необходимо осуществить переход к инсуффляции углекислого газа, отведению содержимого полости, декомпрессии напряженного пневмоперитонеума или напряженного пневмоторакса.
После закрытия ятрогенной перфорации при помощи эндоскопического метода ESGE рекомендует основывать дальнейшее лечение на теоретическом успехе эндоскопического закрытия и на основе общего клинического состояния пациента. В случае отсутствия или неэффективного закрытия ятрогенной перфорации, а также, в случае ухудшения клинического состояния пациентов, рекомендуется госпитализация и консультация у хирурга.

Сокращения

CI доверительный интервал

CT компьютерная томография

DBE двухбалонная энтероскопия

EGD эзофагогастродуоденоскопия

EMR эндоскопическая резекция слизистой

ERCP эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ESD эндоскопическая подслизистая диссекция

EUS ультразвуковая эндоскопия

ESGE Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии

OTSC система наложения клипс

PICO участники, процедуры, сравнение, результаты

RCT выборочное контролируемое исследование

SEMS саморасширяющийся металлический стент

SEPS саморасширяющийся пластиковый стент

TTS система эндоскопического клипирования

Введение

Ятрогенная перфорация желудочно-кишечного тракта, относящаяся к диагностической и терапевтической эндоскопии - редкое, но острое нежелательное явление, ассоциируемое со значительным уровнем заболеваемости и смертности. Абсолютное количество ятрогенных перфораций вероятнее всего будет расти [1] по причине массового осуществления эндоскопических программ и расширения спектра показаний для применения терапевтической эндоскопии.

Усовершенствование эндоскопических и хирургических методов лечения ятрогенных перфораций может существенно понизить уровень заболеваемости и смертности, подчеркивая важность правильной диагностики и лечения данных случаев [2]. По причине отсутствия высококачественных исследований в основном, ввиду редкости данных нежелательных явлений, клинические/радиологические/хирургические стратегии лечения ятрогенных перфораций остаются невыясненными. Клинический результат пациентов зависит от хронометража и эффективности таких процедур, поэтому отсутствие четко определенных стратегий может сама по себе стать причиной неблагоприятных результатов.

В данном заявлении позиции ESGE преследует следующие цели: определение основных факторов риска ятрогенных перфораций, а также четких диагностических и терапевтических алгоритмов их лечения. ESGE публикует данные рекомендации больше для выражения своей собственной позиции, нежели чем как руководство ввиду отсутствия высококачественных исследований.

Методы

ESGE подготовило данное заключение о своей официальной позиции по этому вопросу. Процесс разработки включал в себя встречи и онлайн обсуждения между членами комиссии в период с декабря 2012 по ноябрь 2013 гг. Были сформированы подгруппы, каждая из которых отвечала за ряд четко определенных ключевых вопросов. Председатели комиссии (Г.П., С.Х., Г.М.Д.) работали с руководителями подгрупп (A.Р., M.Б., Г.M.Д., С.M., Б.С.) над определением соответствующих поисковых запросов (терминов), которые включали: ятрогенные перфорации, эндоскопия, клипсы, хирургия, а также терминов, относящихся к специальным ключевым вопросам. Для облегчения процесса поиска литературы были сформулированы ключевые вопросы с использованием метода PICO (участники, процедуры, сравнение, результаты) [3].

Поиск осуществлялся в «Медлайн» (через PubMed) и Центральном реестре контролируемых исследований Кохрана вплоть до октября 2013 года. Статьи первоначально отбирались по заголовку; впоследствии их релевантность оценивалась посредством обзора полнотекстовых статей, и публикации, содержание которых оказывалось нерелевантным, были исключены. По причине отсутствия хорошо проработанных исследований в области диагностирования и лечения ятрогенных перфораций качество доказательств и эффективность рекомендаций не были формально оценены [4].

Каждая подгруппа разработала технические задания, которые были представлены всей группе для общего обсуждения во время встречи, проведенной в декабре 2013 года (Франкфурт, Германия). Дальнейшие детали методологии руководств ESGE были представлены и другим подгруппам [4].

В апреле 2014 года техническое задание, подготовленное Г.П., было выслано всем членам группы. После согласования окончательной версии документ был рассмотрен двумя экспертами, отобранными управляющим советом ESGE, который впоследствии был выслан всем независимым членам ESGE и ее ассоциациям для высказывания комментариев/подтверждения. Затем документ был представлен журналу «Эндоскопия» для дальнейшей публикации.

Данная аналитическая записка была опубликована в 2014 году и будет рассмотрена и обновлена в 2018 году. Любые промежуточные дополнения будут указываться на вебсайте ESGE: http://www.esge.com/esge-guidelines.html.

Рекомендации и заявления

Доказательства заявлений и рекомендации выделены курсивом. Для удобства клинического использования сначала даются общие рекомендации и заявления с последующими рекомендациями и заявлениями в отношении конкретных органов. Краткое изложение рекомендаций и заявлений представлено в Таблице 1.

Общая инструкция

1. ESGE рекомендует каждому центру обеспечивать выполнение письменной служебной инструкции относительно лечения ятрогенных перфораций, включая определение процедур с высоким риском данного осложнения. Данная инструкция должна находиться у радиологов и хирургов в каждом центре.

Ятрогенные перфорации ассоциируются с высокой степенью риска заболеваемости и смертности. Данные риски вероятно можно сократить при помощи использования обоснованного алгоритма диагностирования и лечения. Как указано ниже, ожидается, что осведомленность о факторах риска, быстрая доступность соответствующей радиологической визуализации, также как и наличие компетенции в области эндоскопии, хирургии, а также клинической области, может существенно улучшить результат пациента. Из-за сложности данных обстоятельств лучше применять многосторонний подход, включая эндоскопические, радиологические и оперативные навыки, которые все вместе должны быть доступны при необходимости.

В частности, существование четкой инструкции может предотвратить возникновение таких ситуаций, при которых ятрогенная перфорация имеет катастрофические последствия по причине отсутствия соответствующей компетенции в области радиологии, хирургии, а также в клинической области. И хотя ятрогенная перфорация встречается достаточно редко, она не является абсолютно непредсказуемым нежелательным явлением. Некоторые процедуры, по всей видимости, несут в себе относительно высокую степень риска и допускают возможность простого разделения на процедуры с низкой и высокой степенью риска. Имеет смысл предположить, что выполнение инструкций перед, а не после назначения процедуры, само по себе может снизить риск заболеваемости и смертности, связанный с эндоскопической перфорацией. К примеру, простая осведомленность относительного того, что данная процедура относится к процедурам с повышенным риском возникновения перфорации пищевода, должна указывать на то, что данная процедура не должна выполняться до тех пор, пока не появится возможность обращения к хирургу с соответствующей компетенцией в области торакальной хирургии. Аналогичным образом недостаток квалификации или недоступность устройств, предназначенных для проведения эндоскопических процедур, неоправданно подвергнет пациентов с ятрогенными перфорациями риску хирургического вмешательства. Кроме того, использование проекционной радиографии вместо компьютерной томографии (КТ) в обнаружении едва заметных перфораций может привести к задержке диагностирования. Таким образом, группа специалистов в области лечения перфораций напоминает инсультное отделение и отделение гастроинтестинального кровотечения, где отлаженная работа и доступность специалистов в необходимых областях привели к лучшим клиническим результатам [5, 6]. Доступность специальных регламентов может также представлять структурный показатель качества системы здравоохранения.

Отчетность

В случае эндоскопически выявленной перфорации ESGE рекомендует эндоскописту сообщать следующее: размер и расположение перфорации вместе со снимком; возможные методы эндоскопического лечения; использовался ли при инсуффляции углекислый газ или кислород; и стандартную отчетную информацию.

Острая ятрогенная перфорация во время проведения эндоскопии определяется как наличие газа или содержимого полости снаружи желудочно-кишечного тракта [7]. Время диагностирования играет критическую роль в лечении и напрямую сказывается на результате лечения пациента [8–10]. Эндоскопия демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в диагностировании ятрогенной перфорации. Опасения, что инсуффляция кислорода, связанная с эндоскопией, может ухудшить экстралюминальное заражение, связанное с перфорацией, не были окончательно высказаны ни в одном из недавних исследований; таким образом, данные опасения не должны препятствовать соответствующей отчетности относительно характеристик перфорации, и не должны препятствовать возможному лечению. ______________________________________________________________________________

Таблица 1 Ятрогенные эндоскопические перфорации: краткое изложение рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).

- ESGE рекомендует каждому центру обеспечивать выполнение письменной служебной инструкции относительно лечения ятрогенных перфораций, включая определение процедур с высоким риском данного осложнения. Данная инструкция должна находиться у радиологов и хирургов в каждом центре.

- В случае эндоскопически выявленной перфорации ESGE рекомендует эндоскописту сообщать следующее: размер и расположение перфорации вместе со снимком; возможные методы эндоскопического лечения; использовался ли при инсуффляции углекислый газ или кислород; и стандартную отчетную информацию.

- ESGE рекомендует тщательно исследовать и документировать симптомы или признаки, указывающие на ятрогенную перфорацию после эндоскопической процедуры, по возможности при помощи компьютерного томографа (КТ) для того, чтобы предотвратить любую задержку в диагностировании.

- 4. ESGE рекомендует рассматривать эндоскопическое закрытие в зависимости от типа перфорации, ее размера, и квалификации эндоскопистов, работающих в центре. Также необходимо осуществить переход к инсуффляции углекислого газа, отведению содержимого полости, декомпрессии напряженного пневмоперитонеума или напряженного пневмоторакса .

- 5. После закрытия ятрогенной перфорации при помощи эндоскопического метода ESGE рекомендует: основывать дальнейшее лечение должно основываться на прогнозируемом теоретическом успехе эндоскопического закрытия и на основе общего клинического состояния пациента. В случае отсутствия или неэффективного закрытия ятрогенной перфорации, а также, в случае ухудшения клинического состояния пациентов, рекомендуется госпитализация и консультация у хирурга.

- ESGE предлагает считать эндоскопическую дилатацию, резекцию слизистой/ подслизистую диссекцию и извлечение инородного тела процедурами с повышенным риском возникновения перфораций пищевода и желудка.

- ESGE рекомендует эндоскопическое лечение перфораций пищевода и желудка при помощи клипс или других инструментов, особенно в отношении перфораций размером <10 мм. Установка временного стента особенно эффективна в отношении больших перфораций пищевода. Для перфораций желудка размером > 10 мм рекомендуется использование системы наложения клипс (OTSC), наложение сальниковых лоскутов или комбинированной техники с использованием эндопетли и клипс при использовании обычного метода эндоскопического клипирования (TTS). Если использование данных методов лечения невозможно или оказывается неэффективно, а также в случае клинического ухудшения, рекомендуется госпитализация и консультация у хирурга. Общие принципы лечения также включают в себя режим запрета перорального приема с использованием внутривенного введения ингибитора протонного насоса, антибиотиков широкого спектра действия, растворов и по необходимости обезболивающих средств.

- Наиболее общими причинами возникновения перфораций, относящимися к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), являются сфинктеротомия (56%), и управление проволочным направителем (23%). ESGE предполагает, что предварительное разрезание, гастрэктомия по Бильроту II и дилатация стриктуры желчных протоков связаны с повышенным риском возникновения билиопанкреатической перфорации.

- Большинство протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки, связанных с ERCP, могут быть вылечены без хирургического вмешательства. Показаниями для хирургической операции являются сильное подтекание контрастного вещества, острый сепсис, несмотря на возможность лечения без хирургического вмешательства, острый перитонит и скопление жидкости или неразрешенные проблемы (к примеру, неисправности с аппаратурой), которые не могут быть разрешены без хирургического вмешательства. После тщательного отбора пациентов лечение без хирургического вмешательства оказывается успешным в более чем 90% случаев.

- Для консервативного лечения протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки, связанных с ERCP, ESGE рекомендует использование антибиотиков и назогастральной или назодуоденальной аспирации у всех пациентов; стентирование перфорированного протока (или желчного протока в случае периампуллярной перфорации) в каждом конкретном случае; полностью парентеральное питание у пациентов с пониженным питанием, а также у пациентов, у которых соответствующее энтеральное питание предположительно не было эффективно в течение ≥ 7 дней. Перекрестная визуализация должна осуществляться во время наблюдения, и в случае выявления скопления жидкости следует осуществлять чрескожный дренаж. Эффективность клипс при использовании метода эндоскопического клиппирования TTSв закрытии периампуллярных перфораций остается неизвестной.

- ESGE предполагает, что измененная анатомия, дилатация стриктуры при болезни Крона, дилатация гастроеюнальной стриктуры после обходного желудочного анастомоза, эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD), и у пациентов с измененной анатомией, двухбалонная эндоскопия (DBE) являются факторами риска возникновения дуоденальной перфорации и перфорации тонкой кишки.

- В первом типе (т.е.не периватериальных) дуоденальных перфораций ESGE рекомендует эндоскопическое лечение, если ятрогенные перфорации были выявлены сразу, а в случае неэффективности эндоскопического лечения, применение хирургического вмешательства. Если дуоденальная перфорация диагностируется позднее (> 12 часов) назначается лечение посредством хирургического вмешательства в случае экстравазации или постоянного большого скопления жидкости во время КТ или в случае ухудшения состояния пациента. Если состояние пациента оценивается как положительное, и отсутствует экстравазация контрастного вещества или постоянное большое скопление жидкости, наблюдаемое во время КТ, пациента следует лечить консервативным путем без хирургического вмешательства. В случае ятрогенных перфораций в тонкой кишке ESGE рекомендует лечение посредством хирургического вмешательства, хотя некоторые ятрогенные перфорации, вызванные дилатацией стриктуры во время желудочно-кишечного анастомоза (GJA), могут быть вылечены консервативным путем.

- ESGE рекомендует рассматривать сложную эндоскопическую резекцию слизистой (EMR), эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD) и процедуры баллонной дилатации в качестве факторов повышенного риска возникновения колоректальных перфораций. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, воспалительное заболевание толстой кишки, использование щипцов для горячей биопсии и неопытность эндоскописта относятся к другим значительным факторам риска возникновения ятрогенных перфораций во время колоноскопии.

- ESGE рекомендует использование эндоклипс TTSпри закрытии небольших отверстий и использование системы наложения клипс OTSCпри закрытии больших отверстий. Соответствующая подготовка толстой кишки является важным фактором при планировании эндоскопического лечения ятрогенных перфораций. Все пациенты, вылеченные консервативным путем, должны находиться под пристальным наблюдением многопрофильной группы в ближайший послепроцедурный период. Немедленная восстановительная операция требуется в случае возникновения больших по размеру перфораций или в случае неэффективности эндоскопического закрытия, а также в случае ухудшения клинического состояния пациента.

В случае эндоскопически выявленной перфорации исчерпывающий и понятный письменный отчет играет очень важную роль в назначении последующего лечения. Таким образом, предоставление неполного отчета, что могло быть вызвано страхом будущего судебно-медицинского разбирательства, может подвергнуть пациента ненужной диагностической и терапевтической задержке и привести к неблагоприятному результату. Ясный отчет, в котором указывается, что примененная эндоскопическая терапия лечения ятрогенной перфорации была эффективной, сам по себе вероятно может выступать в качестве показания к тому, чтобы не переходить к хирургическому вмешательству, в то время как отчет о неэффективности закрытия перфорации может предупредить любую задержку хирургического вмешательства. Осведомленность относительно использования углекислого газа или кислорода может сыграть важную роль в интерпретации эндоскопической и клинической картин. Для упрощения хирургического доступа необходимо точное описание размера и расположения ятрогенных перфораций [12]. Возможность фотодокументирования перфорированного участка может быть полезна при многостороннем подходе, а также с юридической точки зрения.

ESGE рекомендует тщательно исследовать и документировать симптомы или признаки, указывающие на ятрогенную перфорацию после эндоскопической процедуры, по возможности при помощи компьютерного томографа (КТ) для того, чтобы предотвратить любую задержку в диагностировании.

Ятрогенный перфорации не всегда выявляются во время эндоскопии. К примеру, в исследовании, охватывающем 10 лет практики, только 68% перфораций, относящихся к колоноскопии, было диагностировано в течение 24 часов [13]. Поэтому в отношении перфораций необходимо быть очень осторожным при оценке некоторых пост эндоскопических симптомов, в особенности после процедур с высокой степенью риска возникновения перфораций. Ранний диагноз оказал существенное влияние на пост перфорационные результаты в основном по причине того, что он обеспечивает возможность хирургического вмешательства в незараженной области [14]. Ранний поиск ятрогенных перфораций может быть стимулирован появлением необычной боли в области живота, сопровождающейся вздутием, болью в груди, подкожной эмфиземой, одышкой, в то время как ятрогенная перфорация на поздних стадиях сопровождается более острыми симптомами или признаками, такими как системная воспалительная реакция, гипотензия и спутанность сознания.

Проекционная радиография груди и живота считаются неоптимальной в сравнении с КТ [15]. Преимущества КТ над проекционной радиографией включают в себя возможность определять небольшое количество газа в перитонеальной полости, ретроперитонеальном пространстве и средостении, а также возможность использовать люминальный контраст при оценке эффективности эндоскопического закрытия перфорации.

КТ также обладает более высокой чувствительностью нежели, чем проекционная радиография в обнаружении экстралюминальной жидкости или небольшого пневмоторакса. Если говорить более детально, то КТ-визуализация обладает более высокой точностью показа небольшого количества свободного воздуха, скопления жидкости или эмпиемы в средостении и/или плевральной или перитонеальной области, а также обеспечивает лучшее определение смежных структур [15]. Пероральный прием водорастворимого контраста перед КТ увеличивает точность, поскольку он может отобразить место экстравазации [16].

После эндоскопической резекции могут быть видны небольшие пузырьки воздуха, образовавшиеся вследствие трансмуральной инъекции при отсутствии фактической ятрогенной перфорации [9, 17]. Пневмомедиастинум или пневмоперитонеум даже при отсутствии любого эндоскопического доказательства наличия перфорации могут быть показаны во время КТ в 31 %–63 % случаев всех процедур гастроэзофагеальной эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) [18, 19]. Таким образом, результаты радиологии должны всегда интерпретироваться в совокупности с результатами эндоскопии и клинической картиной.

Лечение

ESGE рекомендует рассматривать эндоскопическое закрытие в зависимости от типа перфорации, ее размера и квалификации эндоскопистов, работающих в центре. Также необходимо осуществить переход к инсуффляции углекислого газа, отведению содержимого полости, декомпрессии напряженного пневмоперитонеума или напряженного пневмоторакса.

Выборочные контролируемые исследования, проведенные на моделях животных, показали, что эндоскопическое закрытие ятрогенных перфораций практически осуществимо, предотвращает возникновение перитонита, и в сравнении с хирургической операцией ограничивает образование спаек [20, 21]. Таким образом, это может оказать решающее воздействие на результат пациента и необходимость хирургического вмешательства после ятрогенной перфорации. Могут применяться различные устройства в основном в зависимости от размера ятрогенной перфорации. Тем не менее, маловероятно, что отверстия более 3 см могут быть закрыты эндоскопически.

Чистый желудочно-кишечный просвет и соответствующий опыт эндоскописта являются предпосылками к успешному эндоскопическому закрытию ятрогенных перфораций. Назогастральные и назодуоденальные зонды должны использоваться при отведении желудочно-кишечной жидкости по необходимости. И хотя рекомендуется раннее привлечение хирурга, его присутствие необязательно при эндоскопическом лечении ятрогенной перфорации, поскольку эндоскопист обычно имеет больший опыт по сравнению с хирургом в закрытии ятрогенных перфораций.

В случае гемодинамического расстройства или расстройства дыхания, вызванного воздухом под давлением, декомпрессия должна осуществляться как экстренная мера [22]. В исследовании серии случаев, проводимом японскими специалистами, половина пациентов прошла успешную перитонеальную декомпрессию во время проведения процедуры [23] (Видео е1 доступно онлайн).

Инсуффляция углекислого газа обычно рекомендуется во время длительных гастроинтестинальных эндоскопических процедур пациентам без острого сопутствующего заболевания легких [24]. Переход от инсуффляции кислорода к инсуффляции углекислого газа в случае возникновения непредвиденной ятрогенной перфорации может предотвратить возникновение напряженного пневмоторакса, напряженного пневмомедиастинума, напряженного пневмоперикарда и синдрома абдоминальной компрессии, несмотря на нехватку подтверждающих данных [24, 25].

После закрытия ятрогенной перфорации при помощи эндоскопического метода ESGE рекомендует основывать дальнейшее лечение на теоретическом успехе эндоскопического закрытия и на основе общего клинического состояния пациента. В случае отсутствия или неэффективного закрытия ятрогенной перфорации, а также, в случае ухудшения клинического состояния пациентов, рекомендуется госпитализация и консультация у хирурга.

В случае с ятрогенной перфорацией госпитализация едва ли требуется. Тем не менее, отобранные пациенты с бессимптомной ятрогенной перфорацией, вылеченные эндоскопически, могут быть выписаны, но с учетом тщательного наблюдения [26]. Все госпитализированные пациенты должны лечиться при помощи общих поддерживающих мер, включая внутривенное введение антибиотиков с полным исключением перорального приема и тащтельное наблюдение многопрофильной группой. Парентеральное питание рекомендуется пациентам с пониженным питанием или пациентам с нормальным питанием с ожидаемым периодом отсутствия питания в течение ≥7 дней [27]. Тщательное клиническое наблюдение многопрофильной группой (эндоскопистами, хирургами и специалистами отделения реанимации и интенсивной терапии) является необходимым, уделяя особое внимание признакам сепсиса и перитонита, которые могут привести к неотложному лечению посредством хирургического вмешательства.

Ранее хирургическое вмешательство обычно рекомендуется пациентам с большими перфорациями, общим перитонитом, продолжительным сепсисом, ухудшающимся клиническим состоянием, после неэффективности чрескожного дренажа или активным подтеканием, а также наличием определенного количества свободной жидкости, обнаруженной во время КТ, которая не может быть отведена чрескожно.

Поздно диагностируемые ятрогенные перфорации (в особенности дуоденальные ятрогенные перфорации) также требуют отведения жидкости хирургическим путем, который несет в себе высокую степень заболеваемости и смертности [8, 9, 14, 28, 29].

Гастроэзофагеальные перфорации

Гастроэзофагеальные процедуры с высокой степенью риска

ESGE предлагает считать эндоскопическую дилатацию, резекцию слизистой/ подслизистую диссекцию и извлечение инородного тела процедурами с повышенным риском возникновения перфораций пищевода и желудка.

Пищевод: процедуры с высокой степенью риска

Большинство перфораций пищевода связаны с терапевтическими эндоскопическими процедурами и проходят в грудной части пищевода [30, 31]. Ятрогенная перфорация – наиболее часто регистрируемое серьезное осложнение дилатации пищевода [30]. Процент риска низкий (0.09 %–2.2 %) в отношении простых кольцевых или пептических стриктур [30] и гораздо выше в отношении сложных стриктур (угловатые, сложные или длинные), каустических или стриктур, вызванных облучением [32, 33]. Частота перфораций при пневматической дилатации ахалазии широко варьируется между 0.4 % и 14 %, и понижается, если 30-миллиметровый баллон используется сначала с применением интервального, поэтапного подхода [34, 35].

Эндоскопическая резекция также была связана с перфорациями пищевода: ретроспективное исследование серии случаев эндоскопической резекции слизистой (EMR) (в большинстве случаев пищевод Барретта) показало, что частота перфораций варьируется между 0 % и 3 % [36, 37].

Относительно низкая частота перфораций (2.4 %) была отмечена японскими авторами эндоскопической подслизистой диссекции плоскоклеточного рака [38]; это подтверждается ограниченным исследованием серии случаев европейскими специалистами [39, 40].

В конечном счете, что касается инородных тел, то большие, имеющие неправильную и заостренную форму инородные тела, закупорка в пищеводе в течение длительного периода времени, данные о повторяющемся преднамеренном проглатывании инородного тела являются факторами риска перфорации пищевода [41]. Проход чреспищеводных датчиков эхокардиографии также связан с возникновением ятрогенной перфорации.

Желудок: процедуры с высокой степенью риска

Ятрогенные перфорации желудка очень часто связаны с терапевтическими процедурами, включая: дилатация желудочно-кишечного анастомоза (2 %) [42]; перерастяжение во время аргоно-плазменной коагуляции или криотерапии (< 0.5 %); стандартная петлевая полипэктомия; EMR (0,5%) и чаще ESD [43]. Дополнительными факторами риска во время EMR и ESD являются: наличие язвы или нездоровых (т.е. облученных) тканей [44], возраст > 80 лет, большой размер опухоли, расположение поражения в более тонком верхнем отделе и большая продолжительность резекции [43, 45, 46].

Лечение желудочно-пищеводных перфораций

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) рекомендует эндоскопическое лечение перфораций пищевода и желудка, использование клипс или других инструментов, особенно в отношении перфораций размером ≤10 мм. Установка временного стента особенно эффективна в отношении больших перфораций пищевода. В отношении перфораций желудка размером > 10 мм рекомендуется использование системы наложения клипс (OTSC), наложение сальниковых лоскутов или комбинированных техник с использованием эндопетлии клипс при использовании обычного метода эндоскопического клипирования (TTS).Если использование данных методов лечения невозможно или оказывается неэффективно, а также в случае клинического ухудшения рекомендуется госпитализация и консультация хирурга. Общие принципы лечения также включают в себя режим запрета перорального приема с использованием внутривенного введения ингибитора протонного насоса, антибиотиков широкого спектра действия, растворов и по необходимости обезболивающих средств.

Пищевод: лечение

Некоторые предпосылки и условия, способствующие успешному общему и эндоскопическому лечению, включают: ранний диагноз и лечение (< 24 часа) перфораций; небольшой размер дефекта (< 1 см в случае использования клипс с применением обычного метода эндоскопического клипирования (TTS); < 2 см в случае использования системы OTSC); пустой пищевод с отсутствием или небольшим протоком его содержимого в средостение; отсутствие сопутствующих заболеваний у пациента; отсутствие нестабильности клинической картины после перфорации; лечение опытными интервенциональным эндоскопистом; и лечение опытной многопрофильной бригадой [9, 16, 47–49]. Перфорация, расположенная в шейном отделе пищевода имеет большую вероятность успешного консервативного лечения по причине анатомических факторов; фасциальные плоскости шеи уменьшают риск заражения органов средостения [16, 48]. В целом, если состояние пациента после перфорации нестабильно, то в таком случае назначается хирургическая операция. В случае позднего диагноза перфорации (> 24 часов), и если лучевая диагностика свидетельствует о наличии свободной перфорации и/или скоплении важных жидкостей в средостении/плевральной полости, или если у пациента имеются сопутствующие заболевания, то в таком случае назначается хирургическая операция [9, 48, 50]. Аналогичным образом рекомендуется проведение хирургической операции в случае отсутствия опыта проведения локальной эндоскопии в отношении усовершенствованных терапевтических процедур или в случае наличия доказательств относительно продолжительности подтекания после предыдущего эндоскопического лечения.

Основные средства эндоскопического лечения перфораций пищевода включают в себя закрытие перфораций клипсами, отведение содержимого кишечника при помощи стентов или эндоскопическую вакуумную терапию (Таблица 2). В систематическом обзоре было отмечено, что клипсы TTS являются успешным методом (во всех случаях) закрытия перфораций пищевода размером от 3 до 25 мм (средний размер 10 мм)[51].Недостатком клипс TTS является их ограниченная возможность закрывать большие дефекты, что, в свою очередь, объясняется их ограниченным размахом; более того, клипсы TTS не могут свести края перфорации при наличии рубцов или воспаления в случаях позднего лечения предыдущих безуспешных попыток [52].Большие по размеру перфорации пищевода могут быть вылечены при помощи системы наложения клипс OTSC. В недавнем европейском многоцентровом обследовании группы людей, включающем в себя 36 последовательных случаев ятрогенной перфорации[2], все 5 случаев перфорации пищевода были успешно эндоскопически закрыты при помощи комбинирования методов TTS и OTSC (n = 3) или только OTSC (n = 2) в закрытии дефекта. Установка временного стента также была предложена для лечения перфораций в среднем и нижнем отделах пищевода [53].Таблица 2 резюмирует результаты, полученные после лечения с использованием частично покрытых саморасширяющихся металлических стентов (PC-SEMS) или полностью покрытых саморасширяющихся металлических стентов (FC_SEMS), а также саморасширяющихся пластиковых стентов (SEPS). В случае перфораций, охватывающих желудочно-пищеводное соединение, предпочтительно использование PC-SEMS по причине миграционного риска FC_SEMS, особенно при отсутствии стриктуры. Стенты особенно эффективны при лечении больших перфораций пищевода [54, 55], и в случае со злокачественной перфорацией, когда они также способствуют ослаблению дисфагии[56].

Вакуумная терапия способствует образованию грануляционной ткани и заживлению при помощи вторичного натяжения посредством уменьшения бактериального заражения, секреций и эдемы. Эндоскопическая вакуумная терапия достигается посредством использования губки, прикрепленной к кончику назогастрального зонда, который устанавливается на место перфорации под контролем эндоскопа[57, 58].

Пероральный прием внутрь должен быть приостановлен на соответствующий период (то есть, по крайней мере на 5 дней). Пациент должен лечиться посредством внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, ингибитора протонного насоса и восстановления жидкости. Обезболивающие средства по необходимости вводятся внутривенно. Частичное отведение содержимого протока может достигаться посредством введения назогастрального зонда, который по возможности устанавливается под угол обзора эндоскопа и оставляется под непрерывным контролируемым отсасыванием [9, 59]. Установка назогастрального зонда пациенту с небольшой, должным образом закрытой перфорацией, не рекомендуется по причине риска смещения клипс. Назогастральные зонды не использовались после установки саморасширяющихся металлических стентов (SEMS) при закрытии фистулы пищевода [60]. В случае если рентгенологическое исследование показывает скопление жидкости и/или образование эмпиемы в средостении и/или плевральной полости, то назначается чрескожный дренаж.

Уровень смертности после перфорации пищевода высок, несмотря на определенную хирургическую или консервативную стратегию. Анализ 75 исследований показал, что общий уровень смерти составляет 11.9 % (95 % доверительный интервал [95 % ДИ]9.7–14.3; 75 исследований 2971 пациента) со средним временем пребывания в больнице 32,9 дня (95 % ДИ 16.9–48.9; 28 исследований 1233 пациентов) [61].

Желудок: лечение

Когда перфорация диагностируется во время или в течение 12 часов после эндоскопии, эндоскопическое закрытие ассоциируется с хорошими результатами пациента. Если перфорация бессимптомная и диагностируется по прошествии 12 часов, то подход может быть консервативным. В недавнем ретроспективном исследовании серии случаев [62], 38 пациентов с перфорациями были первоначально вылечены без оперативного вмешательства. Большинство не показало ни клинического подтверждения перитонита, ни требуемых вмешательств после консервативного лечения, и только 18% потребовалась операция. Единственными факторами, связанными с неудачей безоперационного лечения были свободная жидкость или контрастная экстравазация, просматриваемая на компьютерной томографии (75% против 23%, P<.005, и 33% против 0%, P=.047], соответственно). Частота осложнений у прооперированных пациентов после безоперационного лечения на ранней стадии была равноценна наблюдавшейся у пациентов, которые перенесли операционное лечение на ранней стадии (63% против 61%; Значение Р не важно); однако, смертность была больше у тех, кто перенес операционное лечение после неудачной эндоскопической терапии, чем у тех, кто перенес операционное лечение на ранней стадии (43% против 21%, P=0.09).

Таблица 2 Эффективность эндоскопической терапии ятрогенной перфорации пищевода.

Первый автор, год	Вид исследования	Тип лечения	Количество пациентов	Технический успех, %	Клинический успех, %	Осложнения, %	Смертность, %
Ироглу, 2009 [78]	Ретроспективное	SEMS	4	100	н/д	0	0
Фриман, 2009 [79]	Перспективное	SEMS	19	100	89	24	0
Салминен, 2009 [80]	Ретроспективное	SEMS	8	100	75	25	37.5
Амрани, 2009 [81]	Перспективное	SEMS	2	100	100	0	0
Лирс, 2009 [82]	Перспективное	SEMS	9	100	н/д	н/д	<6
Кьернан, 2010 [83]	Ретроспективное	SEMS	8	100	75	н/д	12
Валлбемер, 2010 [59]	Ретроспективное	SEMS	12	100	н/д	8	0
Ван Хил, 2010 [55]	Перспективное	SEMS /SEPS	31	100	97	33	21
Шмидт, 2010 [84]	Ретроспективное	SEMS + эндоклипса	21+1	100	н/д	н/д	<13.3
Свиннен, 2011 [85]	Ретроспективное	SEMS	23	100	н/д	н/д	н/д
Лазар, 2011 [86]	Ретроспективное	Эндоклипса	1	100	100	0	0
Даи, 2011 [87]	Перспективное	SEPS	5	н/д	83	н/д	н/д
Де Кунха, 2011 [88]	Ретроспективное	SEMS /SEPS	15	95	60	13	6,7
Барон, 2012 [71]	Ретроспективное	ИнновацOTSC	1	100	100	0	0
Лин, 2014 [89]	Ретроспективное	Покрытые еткой стенты	9	100	н/д	4	55,6
Бьянкари, 2013 [90]	Ретроспективное	Произвольный стент + эндоклипса	11+1	100	н/д	25	46
Вилсон, 2013 [91]	Ретроспективное	SEMS	7	100	н/д	н/д	н/д
Вахед, 2013[92]	Ретроспективное	Произвольный	2	100		н/д	100
Ворманс, 2012 [2]	Перспективное, многоцентровое	OTSC	5	100	100	0	0
Швейгерт, 2013 [93]	Ретроспективное	SEMS/SEPS	13	100	15	85	15
Сато, 2013 [94]	Ретроспективное	Эндоклписа	1	100	100	0	0
Хейтс, 201 4 [95]	Перспективное	Вакуумная терапия	10	100	90	20	10
Хади, 2012 [96]	Ретроспективное	OTSC+SEMS	1	100	100	0	0
Бьянкари, 2014 [97]	Ретроспективное	SEMS/эндоклипса	67	100	15	34	19,4

н/д, нет данных; OTSC, система наложения клпис; SEMS, Саморасширяющийся металлический стент. Саморасширяющийся пластиковый стент

В случае позднего обнаружения перфорации, консервативное лечение может быть применено после оценки компьютерной томографией, подтверждающей отсутствие перитонального выпота и со строгим наблюдением за признаками сепсиса. Позднее обнаружение желудочной перфорации с симптомами сепсиса в целом связано с перитонитом из-за недостатка внутрибрюшной жидкости. Таким пациентам может в целом понадобиться хирургическое лечение (Схема 1).

Эндоскопическое лечение малых нарушений желудка (<10 мм)

В случае перфораций менее 10 мм (ширина открытия клипс TTS) с линейной формой, эндоскопическое клиппироввание является приемлемым методом и должно быть использовано [63]. Иногда, установка клипс может быть сложной из-за расположения перфорации. В таких случаях недавно описанная техника лигирования латексным кольцом [64] может явиться интересной альтернативой. В литературе теме острых эндоскопических ятрогенных перфораций уделено мало внимания, при 145 пациентах, на данный момент получивших лечение с помощью эндоклипс [65]. В частности, были сделаны отчеты по восьми исследованиям по острым эндоскопическим ятрогенным перфорациям после процедур EMR или ESD, и во всех из них использовалась клипсы TTS. В сумме данных исследований, общая успешность использования клипс TTS составила 99% (Таблица 3).

Эндоскопическое лечение обширных нарушений желудка (>10 мм)

Одни лишь клипсы TTS не рекомендуются при перфорациях >10 мм. В случае перфораций размерами 10-30 мм, система наложения клипс OTSC оказалась наиболее оцененной техникой и продемонстрировала свою эффективность в клинических исследованиях по лечению постоперационных протеканий и фистул[66 - 69]. Касательно острых желудочных перфораций , 4 соответствующие работы подчеркнули эффективность системы наложения клипс OTSC (Таблица 4) [2, 70 - 72] с общей успешностью более 95% (22 пациента). Все эти экспериментальные и клинические исследования рекомендуют систему наложения клипс OTSC в качестве лечения нарушений желудка в диапазоне от 10 до 30 мм в диаметре, с или без использования зажимных устройств для их размещения. В то же время, перфорации > 20 мм тяжело лечить эндоскопически, это требует большого опыта и доступности хирургии в случае неудачи. Если техника наложения клпис OTSC недоступна, рекомендуется комбинирование техники эндоклипс и эндоскопической петли [73 - 75]. Если сальник виден через нарушение, рекомендуется техника сальниковой накладки [63, 76], особенно если нарушение обширно (Таблица 5). Использование новых инструментов для закрытия должно быть ограничено экспертными центрами и/или условиями клинических испытаний.

Наконец, нехирургическое лечение желудочных перфораций может включать использование удаляемых полностью закрытых саморасширяющихся металлических стентов (FC-SEMS) или саморасширяющихся пластиковых стентов (SEPS); такие стенты рекомендованы для перфораций, вызванных дилатацией желудочно-кишечного анастомоза или дилатацией антральной стриктуры, или относящихся к цистогастростомии [77].

Нехирургическое лечение желудочных перфораций должно включать введение назогастрального зонда под эндоскопическим контролем. Он должен быть подключен к отсосу на 1 день после лечения перфорации [63].

Желудочная перфорация

Схема 1 Алгоритм лечения желудочных ятрогенных перфораций. КТ, компьютерная томография; OTSC,система наложения клипс.

Желудочная перфорация

Общие и местные меры

Периэндоскопическая или ранняя диагностика

+ Отсутствие сепсиса

+ Малое нарушение

àЭндоклипсы

+ Отсутствие сепсиса

+ Общирное нарушение

àOTSC (если доступно)

àЭндоскопическая петля + клипсы (если OTSC не доступно)

Поздняя диагностика

+ Бессимптомное

+ КТ: нормальные данные анализов

à Консервативное (Общие меры + мониторинг)

Безуспешность (сепсис/перитониты)

Поздняя диагностика

+ Признаки сепсиса

+ КТ: скопления жидкости/газа

à Хирургическое лечение

Таблица 3 Результаты эндоскопического лечения желудочных перфораций клипсами.

Первый автор, год	Тип исследования	Количество	Патологии	Техника	Успешность	Прочее
Бинмолер, 1993 [98]	Описание	1	Лейомиома	Клиппирование TTS	100%	-
Альбукерке, 2004	Описание	1	Аденома	Клиппирование TTS	100%	-
Катсинелос, 2004	Описание	1	Аденома (РД)	Клиппирование TTS	100%	-
Де Каро, 2009 [101]	Описание	1	Местная	Клиппирование TTS	100%	-
Ким, 2000 [102]	Описание	1	Местная	Клиппирование TTS	100%	-
Тсунада, 2003 [76]	Ретроспективное, серия	7	Рак желудка на ранней стадии	Клиппирование TTS (6) Сальниковая	100%	1 обширное нарушение
Фуджиширо, 2006 [18]	Ретроспективное, серия	11	Рак желудка на ранней стадии	Клиппирование TTS	100%	Средний расход времени 12.1 дней
Минами, 2006 [63]	Ретроспективное, серия	121	Рак желудка на ранней стадии	-<1 см: Клиппирование TTS - >1 см: Сальниковая	98.3%	2 хирургические операции
Всего	-	144	-	-	>99%	Для нарушений < 10мм

Первый автор, год	Тип исследования	Количество	Тип перфорации	Клипсы OTSC,	Успешность	Размер
Барон,2012 [71]	Ретроспективное	2	Ятрогенное	2	100%	-
Киршняк, 2011 [70]	Ретроспективное	7	Ятрогенное (1 ESD)	7	100%	-
Ворманс, 2012 [2	Ретроспективное	6	Ятрогенное: ESD,	6	100%	<30мм
Нишияма, 2013 [72]	Ретроспективное	7	Ятрогенное: ESD, скоп/язва	13	86% (6/7)	Основной диаметр 30 мм 1 неудача, 50 мм
Всего		22	Ятрогенное	28	95%	Для нарушений от 10 мм

ESD, Эндоскопическая подслизистая диссекция; EMR, эндоскопическая резекция слизистой; EUS, ультразвуковое эндоскопическое исследование.

Первый автор, год	Тип исследования	Количество пациентов	Патологии	Техника	Успешность	Прочее
Бинмолер, 1993 [98]	Описание клинического случая	1	Лейомиома	Клиппирование TTS	100%	-
Альбукерке, 2004 [99]	Описание клинического случая	1	Аденома	Клиппирование TTS	100%	-
Катсинелос, 2004 [100]	Описание клинического случая	1	Аденома (РД)	Клиппирование TTS	100%	-
Де Каро, 2009 [101]	Описание клинического случая	1	Местная аденокарцинома	Клиппирование TTS	100%	-
Ким, 2000 [102]	Описание клинического случая	1	Местная аденокарцинома	Клиппирование TTS	100%	-
Тсунада, 2003 [76]	Ретроспективное, серия случаев	7	Рак желудка на ранней стадии	Клиппирование TTS (6) Сальниковая накладка (1)	100%	1 обширное нарушение
Фуджиширо, 2006 [18]	Ретроспективное, серия случаев	11	Рак желудка на ранней стадии	Клиппирование TTS	100%	Средний расход времени 12.1 дней
Минами, 2006 [63]	Ретроспективное	121	Рак желудка на ранней стадии	-<1 см: Клиппирование TTS - >1 см: Сальниковая накладка	98.3%	2 хирургические операции
Всего	-	144		-	>99%	Для нарушений < 10мм

РД, развитая дисплазия

Таблица 4 Результаты эндоскопического лечения желудочных перфораций при помощи системы наложения клипс (OTSC).

Первый автор, год	Тип исследования	Количество пациентов	Тип перфорации	Клипсы OTSC, количество	Успешность	Размер
Барон,2012 [71]	Ретроспективное	2	Ятрогенное	2	100%	-
Киршняк, 2011 [70]	Ретроспективное	7	Ятрогенное (1 ESD)	7	100%	-
Ворманс, 2012 [2]	Перспективное	6	Ятрогенное: ESD, EMR, EUS	6	100%	<30мм
Нишияма, 2013 [72]	Ретроспективное	7	Ятрогенное: ESD, скоп/язва	13	86% (6/7)	Основной диаметр 30 мм 1 неудача, 50 мм
Всего		22	Ятрогенное	28	95%	Для нарушений от 10 мм до 30 мм

Таблица 5 Результаты эндоскопического лечения желудочных перфораций с помощью сальниковой накладки, лигирования латексным кольцом или комбинированной техники при помощи эндоклипс и эндопетли

Первый автор, год

Тип исследования

Количество пациентов

Тип перфорации

Метод

Успешность

Размер

Минами, 2006 [63]

Ретроспективное

121

Ятрогенные перфорации (ESD/EMR)

Сальниковая накладка

98.3%

> 10 мм

Тсунада, 2003 [76]

Описание клинического случая

После процедуры EMR

Сальниковая накладка

100%

Обширная перфорация

Хэн, 2013 [64]

Описание клинического случая

После ESD (3), EMR (1), биопсии (1)

Лигирование латексным кольцом

100%

От 5 до 11 мм

Ши, 2013 [103]

Ретроспективное

Полнослойная резекция опухолей

Эндоскопическая петля + эндоклипсы

100%

Средний размер 15 мм (0.4 - 30)

Жонг,2012 [104]

Ретроспективное

Полнослойная резекция опухолей

Эндоскопическая петля + эндоклиспы

100%

От 0.6 до 30 мм

ESD, Эндоскопическа подслизистая диссекция; EMR, эндоскопическая резекция слизистой

Периватериальная (периампуллярная) и билиопанкреатическая протоковая перфорация

Процедуры с высоким риском: перфорации, связанные с ERCP

Наиболее общими причинами возникновения перфораций, относящимися к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), являются сфинктеротомия (56%), и управление проволочным направителем (23%). ESGE предполагает, что предварительное разрезание, гастрэктомия по Бильроту II и дилатация стриктуры желчных протоков связаны с повышенным риском возникновения билиопанкреатической перфорации. В обзоре исследований, сообщавших, что связанные с ERCP осложнения какого-либо типа наблюдались у всех 16855 пациентов, среди которых 50-100% прошли терапевтические процедуры, в зависимости от конкретного исследования, перфорация была найдена у 101 пациента (0,6%, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,48-0,72) с летальным исходом, вызванной перфорацией, на уровне 9,90% (95% [ДИ] 3,96-15,84) [105]. Другие исследования, перечисленные в таблице 6, сообщают о перфорациях, связанных с ERCP, в любом месте и в периампуллярной области/билиопанкреатических протоках у 0,43% (95% ДИ 0,37-0,59) и 0,33% (95% ДИ 0,28-0,48), соответственно, из 115747 пациентов. Причинами перфорации являлись сфинктеротомия, манипуляции проводником, дилатация стриктуры и ввод или миграция стентов в 56%, 23%, 4% и 3% случаев соответственно; перфорации были локализованы в периампуллярной области, желчевыводящих протоках и панкреатических протоках в 65%, 25% и 1,4% случаев, соответственно (Таблица 7).

Независимые факторы риска перфораций, связанных с ERCP, включают предварительный разрез, гастрэктомию по Бильроту II, внутристеночные инъекции контрастного вещества, длительность процедур, дисфункцию сфинктера Одди, дилатацию общих желчевыводящих путей, желчную стриктуру, как показано в двух исследованиях [106,107].

ESGE рекомендует описывать перфорации, связанные с ERCP, основываясь на классификации Стапфера и соавт.: тип I, перфорация удаленных или средних стенок двенадцатиперстной кишки; тип II, периватериальные повреждения; тип III, повреждения периферийных желчевыводящих путей: тип IV, забрюшинный воздух сам по себе [108].

Пери-ERCP подозрение на периампуллярную или протоковую перфорацию
Отсутствие экстравазации контрастного вещества	Экстравазация контрастного вещества
Поддерживающие меры	- Поддерживающие меры - Рассмотреть протоковый дренаж (отведение или стент)
Токсичность
Операция

Пост-ERCP подозрение на периампуллярную или протоковую перфорацию
Перитонит	Неоднозначные результаты исследований
	КТ с пероральным контрастированием контрастным веществом
	Крупное протекание контрастного вещества	Незначительное протекание контрастного вещества	Внутрибрюшинный/забрюшинный газ	Нет исследований
		- Поддерживающие меры - Рассмотреть повторную ERCP для протокового дренажа
	Токсичность
Операция

Схема 2 Алгоритм лечения ятрогенных перфораций (тип II, III и IV по Стапферу и соавт.(108) касательно эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP).

Таблица 6 Инциденты перфорирования, связанные с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ERCP), и требования к хирургии.

Первый автор, год	Тип исследования	Количество пациентов	Перфорации		Тип II, III, IV¹		Операция операционное
			Количество	Доля, %	Количество	Доля, %	потребовалась в типах II, III, IV, количество
Ассалиа, 2007 [120]	Перспективное	3 104	22	0.70	20	0.64
Авгеринос, 2009 [121]	Ретроспективное	4358	15	0.34	6	0.13	5
Дубец, 201 2[1 22]	Ретроспективное	12 232	11	0.08	4	0.03 1
Эннс, 2002 [106]	Ретроспективное	9314	33	0.35	28	0.30	3
Фатима, 2007 [28]	Ретроспективное	12 427	75	0.60	67	0.53	15
Ховард, 1999 [110]	Ретроспективное	6 040	40	0.66	36	0.59 1
Кайхан, 2004 [115]	Ретроспективное	3 124	17	0.54	15	0.48	4
Ким, 2011 [123]	Ретроспективное	7 638	13	0.17	9	0.11	4
Ким,2012 [124]	Ретроспективное	11 048	68	0.61	55	0.49	Нет данных
Кнудсон, 2008 [116]	Ретроспективное	4919	32	0.65	26	0.52	8
Квон, 2012 [125]	Ретроспективное	8 381	53	0.63	32	0.38 1
Мао, 2008 [126]	Ретроспективное	2 432	9	0.37	9	0.37	3
Морган, 2009 [127]	Ретроспективное	12817	24	0.18	12	0.09	0
Полидору, 2011 [12]	Ретроспективное	9 880	44	0.44	37	0.37	6
Стапфер, 2000 [108]	Ретроспективное	1 413	14	0.99	9	0.63	4
Ву, 2006 [128]	Ретроспективное	6 620	30	0.45	25	0.37	7
Всего		115747	500	0.43	390	0.33	63 (18.8 %)²

¹Основываясь на классификации Стапфера и соавт.: тип I, перфорация удаленных или средних стенок двенадцатиперстной кишки; тип II, периватериальные повреждения; тип III, повреждения периферийных желчевыводящих путей: тип IV, забрюшинный воздух сам по себе [108].

²Доля была подсчитана после выхода результатов, представленных Ким и др. [124].

Таблица 7 Предположительная этиология 405 перфораций типа II, III, IV¹, связанных с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ERCP).

Первый автор, год	Эндоскопическая сфинктерэктомия, количество	Манипуляции проводником, количество	Дилатация стриктур, количество	Иные инструменты, количество	Ввод или миграция стента, количество	Неизвестно, количество
Алфиери, 2013 [112]	15	1	-	-	-	8
Ассалиа, 2007 [120]	17	2	-	-	1	-
Авгеринос, 2009 [121]	3	-	-	3	-	-
Дубец, 2012 [122]	3	1	-	-	-	-
Эннс, 2002 [106]	13	13	2	-	-	-
Фатима, 2007 [28]	11	24	5	9	7	11
Ховард, 1999 [110]	22	14	-	-	-	-
Кайхан, 2004 [115]	15	-	-	-	-	-
Ким, 2011 [123]	3	4	-	2	-	-
Ким,2012 [124]	25	23	-	2	-	-
Кнудсон, 2009 [116]	11	-	-	-	3	8
Квон, 2012 [125]	24	2	6			-
Мао, 2008 [126]	9	-	-	-	-	-
Морган, 2009 [127]	12	-	-	-	-	-
Полидору, 2011 [12]	30	2	2	3	-	-
Стапфер, 2000 [108]	6	3	-	-	-	-
Ву, 2006 [128]	11	7	-	-	-	7
Всего	230(56%)	96(23%)	15 (3.7%)	19(4.6%)	11 (2.7%)	34(8%)

¹ Основываясь на классификации Стапфера и др.: тип I, перфорация удаленных или средних стенок двенадцатиперстной кишки; тип II, периватериальные повреждения; тип III, повреждения периферийных желчевыводящих путей: тип IV, забрюшинный воздух сам по себе [108].

Лечение: перфорации, связанные с ERCP

Большинство протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки, связанных с ERCP, могут быть вылечены без хирургического вмешательства. Показаниями для хирургической операции являются сильное подтекание контрастного вещества, острый сепсис, несмотря на возможность лечения без хирургического вмешательства, острый перитонит и скопление жидкости или неразрешенные проблемы (к примеру, неисправности с аппаратурой), которые не могут быть разрешены без хирургического вмешательства. После тщательного отбора пациентов лечение без хирургического вмешательства оказывается успешным в более чем 90% случаев.. Алгоритм (Схема 2) приводит рекомендации ESGE по выбору наиболее индивидуализированного подходящего лечения, связанного с ERCP протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки. У пациентов, лечившихся на ранних стадиях не хирургическим путем, от связанных с ERCP протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки, доля осложнений и летальность составляли 7% и 3% соответственно; операция требовалась примерно в 6% случаев. Такие показатели были рассчитаны для 220 пациентов, включенных в семь исследований (Таблица 8). Не было найдено значительных различий между перфорациями типа II и типа III, после нехирургического лечения на ранних стадиях, в условиях окончательного подсчета критериев по хирургическому вмешательству, осложнениям или летальности.

Недавнее исследование, связанное с ERCP протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки, показало, что нехирургическое лечение, примененное у 62% пациентов, было успешным у 92,9% таких пациентов [109]. У 335 пациентов с протоковыми или периампуллярными перфорациями и окончательными результатами, отраженными в (Таблица 6) , хирургическое вмешательство потребовалась в 19% случаев.

Ранняя диагностика и срочное лечение жизненно необходимы для получения лучших результатов [110,111]. Выбор между хирургическим и нехирургическим лечением должен зависеть от очага и степени подтекания и состояния пациента [106,109,111 -114]. Подозрения на протоковые или периампуллярные перфорации должны оцениваться исследованием контрастным веществом на ранних стадиях, при ERCP или при помощи компьютерной томографии, в судебно-медицинских целях должна собираться документация. .

Таблица 8	Результат после нехирургического лечения перфораций типа II, III, IV¹, связанных с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ERCP) в избранных случаях.
Первый автор, год	Тип II					Тип III					Тип IV
	Количество пациентов	Стандартное лечение²	Хирургические Количест во	Осложнения, доля (%)	Летальность, доля(%)	Количество пациентов	Стандартное лечение²	Хирургические Количест во	Осложнения, доля (%)	Летальность, доля(%)	Количество пациентов	Стандартное лечение²	Хирургические Количест во	Осложнения, доля (%)	Летальность, доля(%)
Ассалиа, 2007 [120]	20	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация	2(10)	0	1 (5)	2	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация	0	0	0	1	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация	0	0	0
Эннс, 2002 [106]	13	Антибиотики Режим запрета перорального приема	2(16)	0	0	14	Антибиотики Режим запрета перорального приема	1 (7)	2(14)	0	1	Антибиотики Режим запрета перорального приема	0	0	0
Фатима, 2007 [28]	15	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация Чрескожный/ Эндоскопический билиопанкреатический дренаж²	0	0	1 (7)	32	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация Чрескожный/ Эндоскопический билиопанкреатический дренаж²	0	0	2(6)	6	Антибиотики Режим запрета перорального приема	0	0	0
Ховард, 22 1999 [110]		Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация Билиарный стент или назобилиарный дренаж	3(14)	3(14)	1 (5)	14	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация Билиарный стент или назобилиарный дренаж	0	3(21)	0	0
Квон, 2012 [125]	24	Антибиотики полное парентеральное питание	0	5(21)	1 (4)	8	Антибиотики полное парентеральное питание	1 (13)	1 (13)	0	0
Морган 2009 [127]	12	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация	0	1 (8)	0	0					0
Полидору, 2011 [121	29	Антибиотики полное парентеральное питание	5(17)	1 (3)	0	5	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация	0	2(40)	0	2	Антибиотики Назогастральная/Назодуоденальная аспирация	0	0	0
Всего	135		12(9)	10(7)	4(3)	75	-	2(3)	6(8)	2(3)	10		0	0	0

Основываясь на классификации Стапфера [108]; схемы были выделены для каждого типа перфорации настолько точно, насколько возможно из опубликованных данных
Где применимо
Хирургия описывает операции, выполненные для лечения перфорации и/или ее осложнений, но не основного заболевания, для которого выполнялось ERCP.

Большинство ротоковых или периампуллярных подтеканий контрастного вещества всегда распознаются как сигнал к немедленному хирургическому вмешательству [109,111].

Для консервативного лечения протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки, связанных с ERCP,, ESGE рекомендует использование антибиотиков и назогастральной или назодуоденальной аспирации у всех пациентов; стентирование перфорированного протока (или желчного протока в случае периампуллярной перфорации) в каждом конкретном случае; полностью парентеральное питание у пациентов с пониженным питанием, а также у пациентов, у которых соответствующее энтеральное питание предположительно не было эффективно в течение ≥ 7 дней. Перекрестная визуализация должна осуществляться во время наблюдения, и в случае выявления скопления жидкости следует осуществлять чрескожный дренаж. Эффективность клипс при использовании метода эндоскопического клиппирования TTSв закрытии периампуллярных перфораций остается неизвестной.

Методы, доступные для консервативного лечения связанных с ERCP протоковых или периампуллярных перфораций двенадцатиперстной кишки включают:

► Антибиотики и назогастральную или назодуоденальную аспирацию, используемую в большинстве случаев исследований.

► Стентирование, в обязательном порядке используемое некоторыми авторами для отвода жидкости из очага перфорации, [110,112] но в зависимости от случая другими (например, у 12 [48%] из 25 пациентов, лечившихся неоперативно Эннсом и др.), с незначительно различными результатами [106]. Другим опасением касательно стентирования является влияние отмены запланированных ERCP заданий ввиду обнаружения перфорации во время процедур ERCP. Зная про перфорацию, связанную с ERCP, значительная доля пациентов может отказаться от ERCP и предпочесть хирургическое вмешательство, хотя, согласно отчетам, повторение ERCP успешно в лечении билиопанкреатической болезни почти у 100% пациентов. [106,115].

► Полное парентеральное питание, упомянутое в единственном исследовании [12], рекомендовано в Европейском руководстве по послеоперационному парентеральному питанию, если осложнения препятствуют адекватному энтеральному питанию на протяжении как минимум 7 дней и у истощенных пациентов [27]. Используя среднюю продолжительность размещения в госпитале как замену периоду голодания после перфорация, связанной с ERCP, мы делаем вывод о том, что полное парентеральное питание требуется только в качестве второстепенного у имеющих полноценное питание пациентов, успешно вылеченных без операции.

► скопления абдоминальной жидкости обычно дренируются сперва чрескожно; это было проделано у 13 (6%) из 209 пациентов, перечисленных в Таблице 8 с широкими вариациями между исследованиями (от 0% до 20%). Направляемое эндоскопической эхографией трансэнтеральное стентирование предлагалось в качестве альтернативы дренажу скоплений желчи [113].

► Клипсы TTS использовались некоторыми авторами в попытках закрыть перфорации, но в условиях отсутствия контролируемых экспериментов, эффективность такой меры неизвестна [28,112,116].

► Соматостатин не тестировался на пациентах с пери-ERCP перфорацией панкреатического протока. Он улучшает закрытие послеоперационных наружных тонкокишечных фистул в сравнении с плацебо [117 - 119].

Перфорация двенадцатиперстной и тонкой кишок

Процедуры с высоким риском: двенадцитиперстная и тонкая кишка

ESGE предполагает, что измененная анатомия, дилатация стриктуры при болезни Крона, дилатация гастроеюнальной стриктуры после обходного желудочного анастомоза, эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD), и у пациентов с измененной анатомией, двухбалонная эндоскопия (DBE) являются факторами риска возникновения дуоденальной перфорации и перфорации тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка: процедуры высокого риска

В серии ретроспективных исследований 72 ятрогенных перфораций, возникших после эзофагогастродуоденоскопии (EGD), перфорация возникала в 0,033% случаев (25 были в двенадцатиперстной кишке, или 0,01%) [62].

Перфорации боковой или средней стенок двенадцатиперстной кишки, вызванные эндоскопией самой по себе (тип I в классификации Стапфера), обычно обширны и приводят к высокой летальности (28% в исследовании Мерчеа и др.) [62,108]. Основным фактором риска данного типа перфораций является гастрэктомия по Бильроту II [124].

Среди терапевтических процедур, ESD имеет чрезвычайно высокий риск перфорации, с вероятностью перфорации в 35,7%, как сообшалось в ретроспективном исследовании 14 пациентов [129]. Отложенная перфорация после ESD является более частой в двенадцатиперстной кишке (14%), чем после желудочной ESD (0,45%) или колоректальной ESD (0,3%-0,7%) [130-132]. Высокая вероятность отложенных перфораций может возникнуть вследствие тонкости стенок двенадцатиперстной кишки, вкупе с протеиновым метаболизмом или химической возбудимостью панкреатического фермента и желчного сока. В то же время, эндоскопическая резекция слизистой (EMR) оказывается безопасной для двенадцатиперстной кишки. Ни об одном случае перфорации не сообщалось в двух исследованиях, оценивавших в целом 47 случаев [133,134].

Тонкая кишка: процедуры с высоким риском

Перфорации, связанные с DBE, в тонкой кишке редки. В немецком перспективном исследовании 2245 DBE обследований, наблюдалось только 3 перфорации (вероятность 0,1%), 2 из которых возникли после полипэктомии (1,5% из 137 случаев проведения полипэктомии) [135]. Обширное ретроспективное исследование осложнений при ДБЭ в девяти центрах Соединенных Штатов показало вероятность ятрогенных перфораций 0,4%, со значительно более высокой вероятностью ятрогенных перфораций у пациентов с измененной хирургической анатомией (3%) [136]. За последние 5 лет было выпушено три описания клинических случаев, описывающих капсульную эндоскопию у пациентов с болезнью Крона, ведущей к ретенции и перфорации [137 -139]. Об одной перфорации сообщалось в небольшой перспективной серии исследований (к = 13) DBE с дилатацией стриктуры при болезни Крона [140]. Дилатация гастроеюнальной анастомотической стриктуры после операции желудочного шунтирования несет вероятность возникновения ятрогенных перфораций от 0 до 4,5% [141].

Лечение: двенадцатиперстная и тонкая кишка

В первом типе (непериватериальных) дуоденальных перфораций ESGE рекомендует эндоскопическое лечение, если ятрогенные перфорации были выявлены сразу, а в случае неэффективности эндоскопического лечения, применение хирургического вмешательства. Если дуоденальная перфорация диагностируется позднее (> 12 часов), назначается лечение посредством хирургического вмешательства в случае экстравазации или постоянного большого скопления жидкости во время КТ или в случае ухудшения состояния пациента. Если состояние пациента оценивается как положительное, и отсутствует экстравазация контрастного вещества или постоянное большое скопление жидкости, наблюдаемое во время КТ, пациента следует лечить консервативным путем без хирургического вмешательства. В случае ятрогенных перфораций в тонкой кишке ESGE рекомендует лечение посредством хирургического вмешательства, хотя некоторые ятрогенные перфорации, вызванные дилатацией стриктуры во время желудочно-тощекишечного анастомоза (GJA), могут быть вылечены консервативным путем.

Двенадцатиперстная кишка: лечение

При немедленном обнаружении перфорации, должно применяться эндоскопическое закрытие. Оно эффективно лишь в меньшинстве случаев (17 [22%] из 76 случаев, перечисленных в Таблице 9). В 76 случаях, перечисленных в Таблице 9, эндоскопическое закрытие было возможно в 18 (24%) случаев и было успешно в 17 (вероятность клинического успеха после успешного эндоскопического закрытия перфорации двенадцатиперстной кишки, 94,4%). В 17 случаях успешного эндоскопического закрытия, 11 перфораций, имевших максимальный диаметр 13 мм, были успешно вылечены с использованием TTS клипс, 2 перфорации от 10 до 30 мм были вылечены с использованием сочетания TTS клипс и эндопетлей, и 4 перфорации с максимальным диаметром 28 мм были вылечены с использованием системы наложения клипс OTSC. Размеры очагов довольно неточно представлены в статьях, но в большинстве случаев количество показывает максимальный размер очага. Незамедлительное эндоскопическое закрытие рассматривается как технически более легкое, в сравнении с отложенными попытками, в связи с тем, что края перфорации мягки, и еще не вовлечены в процесс изжоги [72]. Сообщалось об успешном последующем терапевтическом ERCP лечении с использованием системы наложения клипс OTSC для лечения острых перфораций двенадцатиперстной кишки, возникших при диагностической эндоскопической эхографии (EUS) [142].

Таблица 9 Отчеты о лечении ятрогенных перфораций двенадцатиперстной кишки (тип I) с сентября 2008¹

Первый автор, год	Количество	Процедура	Эндоскопическое закрытие, количество (использованная система)	Хирургическое вмешательство, количество	Консервативное лечение, количество	Стандартное лечение	Летальность, количество (%)
Авгеринос, 2009 [121]	9	ERCP		9	-	-	0
Палавинелу, 2008 [144]	1	ERCP		1		Антибиотики широкого спектра+режим запрета перорального приема+ назодуоденальная аспирация+парентеральное питание	0
Ахлават, 2009 [145]	1	EUS	1 (эндоклипсы)	-	-	Антибиотики широкого спектра действия+режим запрета перорального питания	0
Хонда, 2009 [146]	2	ESD	1 (эндоклипсы )	1 (отложенная перфорация)	-	-	0
Накагава, 2010 [147]	1	ERCP	1 (эндоклипсы + эндоскопическая петля)			Антибиотики широкого спектра действия+режим запрета перорального питания + парентеральное питание + ингибитор протонной помпы	0
Фархат, 2011 [148]	1	ESD	1 (эндоклипсы)	-	-	-	0
Ли, 2010 [149]	4	ERCP	4 (эндоклипсы)			Антибиотики широкого спектра действия + + парентеральное питание + ингибитор протонной помпы	0
Полидору, 2011 [12]	7	ERCP	-	6	1	-	2(29)
Эркан, 2012 [150]	17	ERCP		17		Антибиотики широкого спектра действия +режим запрета перорального питания+ назодуоденальная аспирация	8(47)
Ким, 2012 [124]	9	ERCP	-	8	1	Антибиотики широкого спектра действия	Нет данных
Фаннинг, 2012 [151]	1	ERA	1 ( эндоклипсы )			Антибиотики широкого спектра действия	0
Самарасена, 2012	1	ERA	1 ( эндоклипсы ,	-	-	Антибиотики широкого спектра действия	0
[152]			эндоскопическая петля, и фибриновый клей)			+режим запрета перорального питания+ назодуоденальная аспирация
Хадж Амор, 2012 [96]	1	EMR	(OTSC, эндоклипсы и стент)	^-	-	-	0
Гублер, 2012 [153]	2	ERA	2 (OTSC)		-	Широкий спектр антибиотиков+режим запрета перорального приема	0
Матсумото, 2013	3	ESD	-	2	1	-	0
[154]
Рэби, 2013 [155]	10	ERCP	-	3	7	-	1(10)
Нишияма, 2013 [72]	1	ESD	1 (OTSC)	-	-	-	-
Джунг, 2013 [129]	5	ESD	3 (эндоклипсы)	2	-	назодуоденальная аспирация	-
Итого	76		17	49	10	-	11 (16)

ERCP, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS, ультразвуковая эндоскопия; ESD, эндоскопическая подслизистая диссекция; ERA, эндоскопическая резекция аденом; EMR, эндоскопическая резекция слизистой; OTSC, система наложения клипс.

¹ Некоторые отчеты не сообщают о стандартном лечении и лечении перфораций

При ятрогенных перфорациях, диагностированных через несколько часов после эндоскопии, в случае если у пациента обнаружены симптомы генерализованного перитонита и/или сепсиса, единственным выходом является хирургическое вмешательство. Авгеринос и др. при ретроспективном исследовании 15 случаев ятрогенных перфораций двенадцатиперстной кишки обнаружили, что летальность резко возрастает при позднем (> 24 часов) хирургическом вмешательстве [121]. Эти авторы описали клинико-радиографический тест для выбора между хирургическим или консервативным лечением для ятрогенных перфораций двенадцатиперстной кишки, связанных с ERCP. Если абдоминальная радиография показывает свободный внутрибрюшной газ, проводилась абдоминальная компьютерная томография с оральным применением водорастворимого контрастного вещества. Экстравазация контрастного раствора во внутрибрюшную полость или наличие чрезмерного количества желудочно-кишечной жидкости свидетельствовало о необходимости хирургического вмешательства, тогда как консервативное лечение было возможно в отсутствие данных факторов (Схема 3) [121].

Тонкая кишка: лечение

Перфорация двенадцатиперстной кишки

Таблица 10 дает обобщенное представление описаний клинических случаев лечения ятрогенной перфорации тонкой кишки, опубликованных с сентября 2008 г. Из 32 пациентов с ятрогенной перфорацией тонкой кишки 19 были прооперированы, 5 пациентов получали консервативное лечение, 1 разрыв ткани был устранен путем эндоскопического клиппирования, и в 7 случаях о методах лечения не сообщалось. У всех 5 пациентов, получавших консервативное лечение, наблюдались ятрогенные перфорации, следующие за эндоскопической дилатацией желудочно-тощекишечного анастомоза.

Мгновенное распознавание

Задержка распознавания (более 24 часов) клинического симптома

Эндоскопическое закрытие возможно

Эндоскопическое закрытие невозможно

Компьютерная томография: экстравазация и/или внутрибрюшная жидкость

Компьютерная томография: экстралюминальный воздух без экстравазации

Оперативное вмешательство

Консервативное лечение

Рис. 3. Алгоритм лечения ятрогенных перфораций двенадцатиперстной кишки (тип I). КТ, компьютерная томография.

Таблица 10. Описание лечения перфорации тонкой кишки с сентября 2008г.

Первый автор в списке	Кол.	Процедура	Эндоскопическое закрытие, кол. (используемая система)	Оперативное вмешательство, кол.	Консервативное лечение, кол.	Стандартная терапия	Летальность (%)
Ум, 2008 [139]	1	Капсульная эндоскопия	-	1	-	-	0
Герсон, 2009 [136]	10	Двухбалонная энтероскопия	-	10	-	-	1 (10)
Деспотт, 2009 [140]	1	Двухбалонная энтероскопия	-	1	-	-	0
Теруел, 2009 [156]	1	Колоноскопия	-	1	-	-	0
Мёшлер, 2011¹ [135]	3	Двухбалонная энтероскопия	-	-	-	-	0
Кампос, 2012¹ [157]	14	Эндоскопическая дилатация желудочно-кишечного анастомоза	-	5	5	Антибиотики широкого спектра действия + режим запрета перорального питания	0
Йитжак, 2012 [138]	1	Капсульная эндоскопия	-	1	-	-	0
Балмадрид, 2013 [143]	1	Однобалонная энтероскопия - чрескожная эндоскопическая еюностомия	OTSC	-	-	Антибиотики широкого спектра действия	0
Итого	32		1	19	5	-	1 (3)

DBE Двухбалонная энтероскопия; GJA желудочно-кишечный анастомоз; SBE-PEJ, Однобалонная энтероскопия - чрескожная эндоскопическая еюностомия

¹ Описание информационного содержания отсутствует.

До недавнего времени оперативное вмешательство являлось единственным альтернативным методом лечения, и только в одном отчете, как было упомянуто выше, описывается эндоскопическое закрытие рваной раны тонкой кишки около связки Трейтца с применением системы наложения клипс OTSC [143]. На сегодняшний момент оперативное вмешательство должно остаться приоритетным методом лечения ятрогенных перфораций тонкой кишки.

Колоректальныеперфорации

Исследования ободочной и прямой кишки высокой степени риска

ESGE рекомендует рассматривать сложную эндоскопическую резекцию слизистой (EMR), эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD) и процедуры баллонной дилатации в качестве факторов повышенного риска возникновения колоректальных перфораций. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, воспалительное заболевание толстой кишки, использование щипцов для горячей биопсии и неопытность эндоскописта относятся к другим значительным факторам риска возникновения ятрогенных перфораций во время колоноскопии. К факторам риска относятся также женский пол, что связанно, по-видимому, с тазовыми спайками, основные сопутствующие заболевания и преклонный возраст (ослабленные ткани стенки толстой кишки) [13,158–160]. Процедура колоноскопического наблюдения у пациентов с колитами, такими как воспалительные заболевания кишечника, могут также иметь повышенный риск [161]; однако, процедура колоноскопического наблюдения длительно текущего обширного язвенного колита считается безопасной, не вызывающей каких-либо существенных осложнений в случае, если биопсия проведена с осторожностью [162].

Сигмовидная ободочная кишка и ректосигмоидное соединение являются наиболее распространенными зонами для диагностической перфорации из-за прямой механической травмы, полученной в результате силы срезывания стержня или насадки колоноскопа во время введения эндоскопа [14, 163]. Околотолстокишечные спайки (от предыдущей гинекологической операции или воспалительного процесса в брюшной полости) и тяжелая степень дивертикулярной болезни могут повысить риск перфорации, в особенности, если используются крупнокалиберные инструменты и применяется чрезмерная сила [164]. Травмирующие противобрыжеечные разрывы стенки толстой кишки менее вероятны в других областях, однако, могут возникнуть в перегибах, вызванных чрезмерным давлением насадки на прямую кишку при ретрофлексии [165]. Перфорация слепой кишки может также возникнуть вследствие баротравмы, в частности, при введении газа выше зоны стеноза [166]; баротравма, пожалуй, менее вероятна, при использовании углекислого газа вместо воздуха, поскольку первый всасывается быстрее.

Ятрогенная перфорация устанавливается в 0,03%-0,8% случаях диагностической
колоноскопии и гибкой сигмоидоскопии, как в клинической практике, так и при скрининговом обследовании [167-169].

Колоноскопия, применяемая в терапевтических целях, несет в себе небольшой, но существенный риск перфорации (до 5%), в частности, последующую прогрессирующую полипэктомию. Тем не менее, процедуры повышенного риска, такие как эндоскопическая баллонная дилатация, применяются для лечения тонкотолстокишечной анастомотической стриктуры, как в случае Болезни Крона, и могут вызвать повышение показателя перфорации до 11% [170]. Что касается использования саморасширяющихся металлических стентов в лечении острой злокачественной толстокишечной непроходимости, ретроспективные исследования демонстрируют показатель перфорации на уровне 5% -9% [171, 172]. Аудит колоноскопии, выполненный Британским обществом гастроэнтерологии (BSG), показал, что риск перфорации при диагностических обследованиях составил 1:923 в сравнении с показателем 1:460 при риске перфорации после полипэктомии [173]. В Мюнхенском отчете исследования полипэктомии сообщается о величине риска колоректальной перфорации при полипах восходящей ободочной кишки более 10 мм и полипах нисходящей ободочной кишки более 20 мм, а также при множественных полипах, равной 1.1% [174]. Аналогичные результаты были получены в результате национального исследования Франции, согласно которому показатель (скорость) перфорации после процедуры EMR полипэктомии нижних отделов желудочно-кишечного тракта был установлен на уровне 3,6% [175].

При проведении процедуры EMR методом фрагментации для полипов размером более 20 мм, в двух квалифицированных центрах были установлены приемлемо низкие показатели перфорации величиной 1,3% и 0,003% [176, 177]. С другой стороны, показатель перфорации при колоректальной эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) выше, но зависит от опытности специалиста, производящего процедуру. Прогнозируемые факторы риска ятрогенных перфораций при колоректальной ESD, такие как фиброз подслизистой и определение размеров опухоли должны также учитываться, поскольку они могут усложнить проведение ESD, будучи связаны с более высокой частотой возникновения перфорации на уровне 20,4% [178].

Ранний опыт применения ESD в Японии продемонстрировал размер риска перфорации на уровне 5%–10%, хотя в современной литературе данный показатель ниже и варьируется от 1,9% до 4,7% [179, 180]. В раннем многоцентровом отчете относительно применения колоректальной ESD во Франции сообщается о высоком показателе перфорации (18,1%) [148]; однако, в последнее время другие центры сообщали о более приемлемых показателях перфорации на уровне 2% -12%, что соответствует раннему опыту Японии [181]. В прошлом, щипцы для горячей биопсии применялись с целью удаления полипов небольшого размера, однако, недавние испытания на животных продемонстрировали потенциальный риск глубокого термического повреждения с трансмуральным некрозом в высокой доле случаев [182]. Эпизодические случаи вторичного кровотечения и перфорации, возникающие вследствие процедуры горячей биопсии, заставили множество центров отказаться от использования данной процедуры, в особенности, при полипах восходящей ободочной кишки.

Риск ятрогенной перфорации, по всей видимости, зависит от опытности специалиста, проводящего процедуру; эндоскописты, не являющиеся специалистами в гастроэнтерологии, и эндоскописты, нечасто выполняющие данную процедуру, напрямую связаны с повышенным риском ятрогенной перфорации [1, 159].

Такие исследования, как внутрибрюшная обзорная рентгенография или КТ, обычно применяются в случаях, когда перфорация клинически предполагается или диагностируется, для проверки наличия скоплений воздуха или жидкости, а также инъецированного контрастного вещества. КТ брюшной полости является наиболее чувствительным исследованием для обнаружения утечек газа или жидкости [183]; использование водорастворимой контрастной клизмы, применяемой ректально, для обнаружения скрытой перфорации осуществляется крайне редко.

Лечение в области ободочной и прямой кишки

ESGE рекомендует использование эндоклипс TTSпри закрытии небольших отверстий и использование системы наложения клипс OTSCпри закрытии больших отверстий. Соответствующая подготовка толстой кишки является важным фактором при планировании эндоскопического лечения ятрогенных перфораций. Все пациенты, вылеченные консервативным путем, должны находиться под пристальным наблюдением многопрофильной группы в ближайший послепроцедурный период. Немедленная восстановительная операция требуется в случае возникновения больших по размеру перфораций или в случае неэффективности эндоскопического закрытия, а также в случае ухудшения клинического состояния пациента.

Попадание воздуха или газа в брюшную полость является отличительным признаком ятрогенной перфорации, однако необязательно вызывает инфекционный перитонит, если только не происходит испускание полостного содержимого. Выявление разрывов колоректальных стенок может быть выполнено непосредственно во время процедуры или задержано на срок до 3 дней [184,185].

Использование традиционной методики возможно, если место перфорации выявлено на раннем этапе, что позволяет выполнить срочное закрытие без утечки содержимого кишечника. Экстренное эндоскопическое вмешательство с размещением клипс и использование углекислого газа могут ограничить объем экстралюминальной инсуффляции, а впоследствии и снизить потребность в хирургическом вмешательстве [186, 187]. При отсутствии доказательств внутрибрюшного загрязнения фекалиями, свободный воздух может либо самопроизвольно рассосаться в течение недели или прогрессировать в синдром сдавливания[188]. В таком случае развивается напряженный пневмоперитонеум, требующий немедленного испускания воздуха из брюшной полости. Однако в случае присутствия фекалий оптимальным методом будет хирургическое вмешательство.

Принятие решения о попытке эндоскопического закрытия ятрогенной перфорации зависит от множества факторов, включая размер и причину ятрогенной перфорации, квалификацию эндоскописта и наличие необходимых вспомогательных средств в нужный момент.

Подозрение на колоректальную ятрогенную перфорацию после колоноскопии

Клиппирование (TTS) или система наложения клипс (OTSC) в течение первых 4 часов при условии, что кишечник пуст

Рассмотрение возможности перитонеальной декомпрессии в случае напряженного пневмоперитонеума

Клиническая стабильность

Выписка с пероральным приемом антибиотиков

С симптомами/нестабильное состояние с клиническим ухудшением

КТ-визуализация (с/без ректального контрастирования)

Экстравазация контраста (+/- газ в брюшной полости)

КТ ничего не выявила

Хирургическое вмешательство

Госпитализация

Поддерживающие меры

Тщательное наблюдение

Рис. 4 Алгоритм лечения ятрогенных перфораций толстой кишки. TTS – клиппирование; OTSC – система наложения клипс; КТ - компьютерная томография.

При немедленном эндоскопическом закрытии дефекта, поверхностная аппозиция слизистой и подслизистой основы представляется достаточной для осуществления надлежащего заживления раны в месте перфорации и достижения хорошего безоперационного результата [189].

Раннее эндоскопическое закрытие ятрогенной перфорации размером менее 20 мм с использованием системы клиппирования TTS или системы наложения клипс OTSC, вероятно, будет эффективным с общей долей технического и клинического успеха, составлющего 93% и 89% соответственно [2,190,191]. Электрокаутерные повреждения могут вызывать колоректальные перфорации, которые поддаются как клиппированию TTS, так и системе наложения клипс OTSC, особенно во время ESD, когда существует риск микроперфорации [68,178]. Ранее сообщалось, что клиппирование TTS более эффективно для закрытия терапевтических перфораций размером менее 10 мм, чем диагностических перфораций, при которых дефекты больше по размеру и имеют неровные края [192,193]. Недавние систематические обзоры, по большей части основанные на исследовании серии случаев, свидетельствуют о том, что система наложения клипс OTSC также является безопасным, простым в применении и действенным методом лечения как диагностических, так и терапевтических колоректальных перфораций [194,195]. Лигирование латексным кольцом заявлено в качестве консервативной терапии после неудачного клиппирования [196].

Ранний эндоскопический сигнал, обнаруженный вовремя постполипектомического исследования полипа после резекции является «целевым признаком», показывающим полнослойную мускульную ткань, окруженную подслизистой оболочкой [26]. В данном случае существует высокая вероятность ятрогенной перфорации и требуется немедленное эндоскопическое клиппирование. Иногда перфорация диагностируется в послеоперационный период, и если подготовка все еще является приемлемой (в пределах 4 часов после процедуры), то рассматривается возможность эндоскопической терапии (Схема 4).

При каждом вероятном или диагностируемом случае колоректальной перфорации всегда рекомендуется совместное назначение внутривенных жидкостей, антибиотиков широкого спектра действия и тщательный мониторинг показателей жизненно важных функций для предотвращения клинического ухудшения. Эмпирическое медицинское лечение должно быть, по возможности, проведено своевременно, до подтверждения перфорации соответствующими рентгенологическими средствами.

Явным показанием к операции является затрудненное или неудавшееся эндоскопическое закрытие с непрекращающейся протечкой, которая вызывает каловый перитонит [197]. Минимально инвазивное лапароскопическое лечение перфораций стало предпочтительной хирургической альтернативой и в настоящее время имеет широкое признание и применение [198]. По предварительным данным, применение лапароскопического подхода привело к снижению частоты осложнений и уменьшению длительности госпитализации, а также сокращению образования рубцов на стенках брюшной полости [199].

Заключение:

Несмотря на отсутствие высококачественных исследований, имеются существенные доказательства, в частности относительно ободочной и прямой кишки, что ряд простых факторов может быть использован для идентификации риска ятрогенной перфораций относительно каждого органа, позволяющие допустить ятрогенные перфорации с высокой вероятностью. Более того, существует убедительное доказательство того, что эндоскопическая терапия с применением процедур клиппирования и стентирования, является эффективной при лечении ятрогенных перфораций, в особенности при незначительных нарушениях. Кроме того, широкое применение КТ способствует ранней диагностике слабовыраженных ятрогенных перфораций, предотвращая опасные задержки консервативного или хирургического лечения. Все эти факторы способствуют поддержке осуществления профилактических мер, направленных на минимизацию уровня заболеваемости и смертности, связанных с ятрогенной перфорацией. Существует острая необходимость высококачественных исследований для оценки эффективности и безопасности предлагаемых мер. Основные вопросы, требующие решения, изложены в Таблице 11.

Таблица 11. Основные вопросы для исследования

- Какова долгосрочная заболеваемость при ятрогенных перфорациях, которые успешно вылечиваются с помощью применения клипс?

- В чем необходимость использования углекислого газа во время процедуры ESD?

- Возможно ли применение комбинированных методов (эндоклипсы + эндоскопическая петля) для устранения крупных патологий?

- Какую подготовку необходимо пройти для системы наложения клипс OTSC при ятрогенных перфорациях?

ESD, эндоскопическая подслизистая диссекция; OTSC, система наложения клипс

Рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии представляют собой согласованность передового опыта на основе имеющихся данных на момент их подготовки. Данные рекомендации могут быть применимы не ко всем ситуациям и должны толковаться в свете конкретных клинических ситуаций и наличия ресурсов. Может возникнуть необходимость дальнейших контролируемых клинических исследований для уточнения аспектов таких рекомендаций, а также необходимость их пересмотра по мере поступления новых данных. Клиническая ценность может оправдать методы, противоречащие данным рекомендациям. Рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии являются образовательным способом предоставления информации, которая может помочь эндоскопистам в оказании медицинской помощи пациентам. Они не являются правилами и не должны восприниматься как создание правового стандарта медицинской помощи или в качестве рекомендаций, поддерживающих, защищающих, требуемых, или дестимулирующих какой-либо из методов лечения.